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2022 강원문화예술교육 연구모임 지원사업 ‘산바다랩[LAB]’ 지원 신청서[매개자 연구모임]
※ 해당란에 또는 ■로 표시
지원유형 및 활동유형	■ 매개자 연구모임
신청자 정보
성명		자격요건	□ (공고일 2022.8.5.기준) 강원도 거주(소재)
주 소	(우편번호)
휴 대 폰		이 메 일
홈페이지	신청자의 소개 및 정보가 담긴 온라인 페이지가 있는 경우 기재
연구지역	□동해 □속초 □삼척 □홍천 □횡성 □평창 □정선 □강릉 □횡성 □철원 □화천 □인제 □양구 □고성 □양양 □춘천 □원주 □태백
○ 유의사항
- 본사업은 국가 예산에 의해 지원되는 사업으로 기재하신 사항은 공공의 목적으로 공개될 수 있음을 양지하시기 바랍니다. - 작성하신 내용이 허위로 밝혀질 경우, 선정이 확정된 사업이라도 취소될 수 있습니다. - 신청서를 제출한 후에는 수정을 할 수 없으므로 제출하시기 전에 기재한 사항에 오류가 없는지 확인하여 주시기 바랍니다. - 확정된 사업이라도 일부내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요청할 수 있으며, 이를 불이행시 선정 결정이 취소될 수 있습니다.
신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 공고안내문에 수록된 내용을 인지하고 동의하며 준수할 것을 약속합니다. 2022년 월 일 신 청 자 : (인/서명) (재)강원문화재단 대표이사 귀하

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연구 관심 분야

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오.

1. 지역자원

- 강원도의 지역적 자원과 연계하여 연구를 구상하고 싶은 분야는 무엇인지, 왜 관심을 가지게

되었는지 자세하게 작성해주세요.

(예시) 생태, 환경, 역사, 인물 등 (중복 선택 가능)

2. 문화예술장르

- 1번 자원과 연계하여 연구를 진행하고 싶은 문화예술장르를 작성해주세요.

전공은 아니지만 이번 연구를 계기로 관심이 있는 장르는 무엇인지, 함께 이야기해보고싶은          장르는 무엇인지 자세하게 작성해주세요.

(예시) 미술, 시각예술, 음악, 무용, 연극 등 (중복 선택 가능)

3. ⍺ (추가선택항목)

- 1번 지역자원과 2번 문화예술장르 외 관심있었거나 추가로 선택하여 이야기하고 싶은 분야가 있다면 작성해주세요.

(예시) 과학, 심리, 인문 (중복 선택 가능)

4. 연구방법

- 위의 관심 분야들을 통해 어떠한 형태를 통해 연구를 구체화하고 싶은지, 왜 그 형태여야 하는지 최대한 자세하게 작성해주세요.

※ 활동 형태는 제한 없으며 다양한 유형 및 중복 선택 가능

(예시) 프로그램 개발 및 파일럿 실행, 교안 개발 및 시범 수업, 연구 및 소논문 작성,                  프로젝트 기획 및 운영 등

*(작성예시) 저는 산불 및 오염으로 인해 훼손된 강원도의 환경적 생태를 복구할 수 있도록               일상의 재활용품들을 매개로 작품으로 표현해왔습니다.

이러한 표현에서 그치지 않고 지역민에 대해 정신적인 힐링과 치유에 대해 프로그램을 개발해서         실제 현장에서 파일럿 프로그램을 실행해 보며 사람들과 소통하고 싶습니다.

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개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

(재)강원문화재단은 <2022 강원문화예술교육 연구모임 지원사업 산바다랩(LAB)> 운영과

관련하여 아래와 같이 지원 신청자의 개인정보를 수집하고자 합니다.

[개인정보에 관한 사항]

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)강원문화재단은 <2022 강원문화예술교육 연구모임 지원사업 산바다랩(LAB)> 신청접수 관리, 진행, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 본 사업 운영 관리 및 예술지원 관련 안내/심의정보제공, 광명문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)강원문화재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)강원문화재단은 공정한 사업 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 퍼실리데이터, 타 지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관 등

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조 2항 4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)강원문화재단의 <2022 강원문화예술교육 연구모임 지원사업 산바다랩(LAB)> 신청자로 참여할 수 없음을 알려드립니다.

본인은 강원문화재단이 후원하는 <2022 강원문화예술교육 연구모임 지원사업 산바다랩(LAB)>의 지원 신청자로 위 내용과 같이 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의합니다.

2022년     월     일

신청자명 :              (인/서명)

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주민등록초본

- 신청자격(강원도 거주 또는 소재) 확인을 위함으로, 신청자의 ‘주민등록번호 뒷자리 미표기’로 표시한 주민등록초본 이미지 자료를 첨부하여 주시기 바랍니다.

[붙임1] 이력서 양식

2022 강원문화예술교육 연구모임 지원사업

‘산바다랩(LAB)’ 이력서

01. 기본정보

성 명

생년월일

○○○○년 ○○월 ○○일 (만 ○○세)

성별

현주소

이메일

핸드폰

02. 전 공

최종학력

□ 고등학교 졸 □ 전문대학 재학/졸업

□ 대학(재학/졸업) □ 대학원 재학/졸업(석사·박사)

전공(학과)

학교명

03. 문화예술교육사 자격증 보유여부

자격증 취득 여부

□ 취득(취득분야:         )  □ 미취득

04. 문화예술교육 활동 경력(3년 이내 기재)

활동기간

기관명

활동내용

05. 개인정보 제공 및 활용 동의서

본 단체는 「2022 강원문화예술교육 연구모임 지원사업 산바다랩(LAB)」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

○ 개인정보 수집목적 : 지원사업의 진행 관련 안내, 사업실적관리, 기타 문화예술 교육 관련

사업 홍보 및 강원 문화예술교육 정보공유 누리집 문 인력정보 제공

○ 개인정보 수집항목: 참여자 인적사항, 연락처, 이메일, 전공분야 등

○ 개인정보 이용방법: 본 지원사업 공모에 참여한 단체 인력정보는 본 사업의 관리를 담당하는 강원도,

강원문화재단, 강원문화예술교육지원센터, 문화체육관광부, 한국문화예술교육진흥원, 강원도교육청의

업무 처리 시에만 사용

□ 동의   □ 미동의

06. 프로그램 취재 및 촬영 동의서

본인은「2022 강원문화예술교육 연구모임 지원사업 산바다랩(LAB)」에 참가함에 있어 교육현장 공유와 기록을 위한 사진, 영상 등 촬영 및 결과물 제작에 동의합니다.

○ 취재 및 촬용 목적: 사업(프로그램) 운영과정 전반을 취재 및 촬영하여 현장 공유와 향후 운영사업의

교육자료 및 결과물로 제작 반포

○ 활용처: 강원문화재단 및 강원문화예술교육지원센터 홈페이지, 누리집 문 홈페이지, 사례집 제작 등

○ 진행사항

- 운영기간 동안 참여자 대상 사진 및 동영상 촬영, 인터뷰 요청 등

- 모든 촬영은 수업 진행이나 활동에 지장을 주지 않는 선에서 진행

- 촬영된 사진 및 영상물은 비상업적 용도로만 사용됨

□ 동의   □ 미동의

2022년  월   일

동의자 성명 :       (인/서명)